胰腺癌的症状与治疗

疾病概述

胰腺癌最早由Mondiare及Battersdy叙述。1888年Bard和Pis在文献上做了临床报告。1935年，美国著名外科学家Whipple首先报告胰、十二指肠切除术成功，从而确立了手术治疗胰、十二指肠和壶腹部恶性肿瘤的方式。1943年，Rockeg首先实行了全胰切除术。国内余文光于1954年首先报告胰头十二指肠切除的病例。近年来，胰腺癌的发病率逐年上升，在美国1988年发病率为9．0／10万，男：女为1．3：1。多见于45岁以上者。瑞典发病率较高，为125／10万，并且在过去20年里保持不变。英国和挪威各增加了l倍。70年代与60年代相比，加拿大、丹麦和波兰的标化发病率增加了50％以上。在我国，胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。北京协和医院近年来收住院的胰腺癌病人比50年代增加了5～6倍。而且据北京地区7家医院354例病例分析，病人中41～70岁者占80％，近年来，年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势，而且恶性度更高，预后更差。就胰腺癌的发生部位而言，仍以胰头部位最多见，约占70％左右，胰体次之，胰尾部更次之，有的头体尾部均有，属于弥漫性病变或多中心性病变。

病因病理

胰腺癌是一种工业化地区的疾病，在美国黑人男性中其发病率为十万分之十五点二，而在匈牙利、尼日利亚和印度，发病率最低，仅为十万分之一点五，相差十倍。波利尼西亚男性，包括复威夷本地人和新西兰毛利人的发病率也很高。日本人的发病率在1960年为十万分之一点八，到1985年上升为十万分之五点二。

研究证实吸烟者的危险性与其吸烟程度成正比。对戒烟10年到15年的人，其危险性与终生不吸烟者相近。吸雪茄、卷烟、烟斗和咀嚼烟草者在危险性方面无差异。

对胰腺癌的地理区域分布的研究，如对移居者的研究，充分说明环境因素，如饮食的致癌作用。动物实验证明高脂肪饮食与胰腺癌的发展有关。其他如肉类和高热卡饮食，特别是高碳水化合物，奶制品和海洋食物也是有关因素。而饮食结构中高纤维、水果和新鲜蔬菜的人群患胰腺癌较少。虽然饮用咖啡因酒精类饮料被认为是正在增长的危险因素，但是也有很多研究不支持这种观点。

同样，许多研究也不支持糖尿病和胰腺癌之间的相关性，虽然有一些前瞻性研究显示糖尿病人患胰腺癌的危险性比其他人高4倍。近年来人们发现在胰腺癌确认前数月往往有糖尿病发作，这一发现可能提醒医生们对无糖尿病家庭史的中年病人要考虑早期胰腺癌的可能性。与胰腺癌有关的职业是与化学物质和金属接触的工作，有研究者认为在与β-萘胺和苯有关的工厂中工作的男性有患胰腺癌的高危险性。

胰腺癌的遗传因素尚未被明确证实，但也有家庭发病的报告。近期的研究认为近亲中有恶性胰腺肿瘤者的患病危险性较高。

40岁以下的人患胰腺癌极少，平均患病年龄为63岁，男性略高于女性。胰腺癌的死亡率几乎与发病率一致，5年生存率很低，并且几乎都接受过手术治疗。未接受治疗的胰腺癌病人的生存期约4个月，接受旁路手术治疗的病人生存期约7个月，切除手术后病人一般能生存16个月。根据最新的统计，20%的病人生存期为1年，3%的病人生存期为5年。

用大鼠（重氮乙酰丝氨酸）、叙利亚仓鼠（N-亚硝基双[2-氧丙烷基]胺或胺BOP）以及豚鼠（甲基亚硝基脲）复制的啮齿动物胰腺癌模型已成功。亚硝基复合物是对啮齿动物最有效的致癌物。食物中含大量饱和脂肪可促进实验大鼠形成癌。缩胆囊素（CCK）或其类似物蛙皮缩胆囊肽（cerulein）可刺激实验动物体内外分泌胰腺生长。推测可能正是因为CCK的释放，所以饮食中富含黄豆粉和胰蛋白酶抑制剂可促使大鼠形成癌。CCK和肠促胰液肽一起可以刺激致癌物质导致胰腺癌。近来的实验将一种人造的CCK受体拮抗剂在胰腺新生物形成前注入大鼠体内，证明可以阻止重氮乙酰丝氨酸的作用。然而，这种拮抗剂在临床的运用还需进一步研究。洛伐他汀（Lovastatin）---一种降低胆固醇的药物，在体外实验中可以抑制胰腺癌的生长。

临床表现

胰腺癌常见的临床特征有体重减轻、腹痛和黄疸。体重减轻是一种非特异性的症状，通常是渐进性的，在确认胰腺癌数月前即开始发生。65%~80%的病人有腹痛，常于夜间更为严重。平卧位和坐位可使疼痛加重。疼痛常常模糊不清，难以言明，这种情况往往延误诊断。

黄疸是第三位最常见的症状，许多病人出现较晚。黄疸通常是进行性加重的，但也有呈自然波动状态的。对邻近总胆管的小的胰腺癌的病人，黄疸可为唯一的临床表现。因此，对这种难以解释的黄疸应仔细评估。往往这类肿瘤较易于切除。黄疸常伴有上臂、小腿和腹部的烦人的瘙痒，特别在夜间加重。瘙痒与皮肤胆盐潴留有关。因为皮肤中胆盐水平与瘙痒程度的关系比血清胆红素的水平更加密切。还有另外的说法，即胆盐促进了周围细胞中蛋白酶的释放，而这些蛋白酶可以引起瘙痒，然而不是所有的病人都主诉瘙痒。偶尔可能见到瘙痒出现在临床上黄疸发生之前。尽管无痛性黄疸仍被错误宣布为胰腺癌病人的特有症状，但实际上有这种表现的病人仅是一种例外。

胰腺癌的非特异性体征和症状包括厌食，上行性胆管炎，以及排便习惯的改变（便秘，腹泻，吸收不良，胃胀气，或肠胀气）。糖尿病可伴随发作。由于胃、幽门或十二指肠直接受到侵害，或是由于胃功能的紊乱，可并发胃排空障碍的症状。通常与肺癌相关的转移性的血栓性静脉炎（Trousseau体征）也可能是胰腺癌的早期体征。中年人可出现忧郁症、疑虑病和癔病，一般认为是由胰腺癌引起。在胰腺癌病人中偶尔也可见以抑郁症状为主的精神症状。这种有精神症状的病人半数以上其精神症状比重比生理体征和症状的出现早6个月。正是由于有许多非特异性的和模糊的体征和症状，所以胰腺癌的早期诊断十分困难，医生必须保持高度的警惕。

化验检查

(一)实验室检查 血清胆红素明显升高，有时可超过342μmol/L，其中以直接胆红素升高为主。血碱性磷酸酶值升高亦很显著。尿胆红素试验呈阳性或强阳性。血淀粉酶测定,在少数早期胰腺癌，因胰管梗阻可有一过性升高；后期胰腺组织萎缩，血淀粉酶值不会有变化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高，糖耐量试验阳性率高。癌胚抗原(CEA)测定，约70％胰腺癌患者可升高，但亦无特异性。消化道癌相关抗原CA19-9被认为是诊断胰腺癌的指标。

(二)B超 胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤，间接的所见往往成为发现小胰癌的线索，如扩张的胰管、胆管等。除主胰管外，还要仔细观察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性扩张，如钩突部胰管扩张。超声内镜因超声探头仅隔胃、十二指肠壁对胰腺体尾和头部扫描，不受胃肠道气体干扰。所以，可清晰地描出胰内结构，发现早期病变。